Přihlašuji svého syna/dceru/svěřence/sebe sama………………………………………………
rodné číslo: …………………………. číslo ZTP-P:……………………………
bydliště: ………………………………………………………………………………………..
telefon: ……………………………………..… e-mail: …………………………………..
na výlet pořádaný dnech 23.-25. května 2008 Občanským sdružením pro podporu Tyfloturistického oddílu, Vítězná 530/11, 150 00 Praha 5 - Malá Strana.
Kontakt v době výletu: ………………………………………………………………………
Zdravotní problémy, omezení: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Dítě** bere pravidelně nějaké léky ANO – NE*
Pokud bere léky tak jaké, jak a kdy se užívají …………………………………………………………………………………………………
Alergie: ………………………………………………………………………………………….
Jiná sdělení: ……………………………………………………………………………………..
Ďítě má vlastní spacák, karimatku/potřebuje zapůjčit errární* - Vlastní/Zapůjčit
V ………………. dne ………………..
…………………..…………………………………
podpis zákonného zástupce/podpis přihlašujícího se
* nehodící se škrtněte
** v případě, že nejste dítě, nevyplňujte věci týkající se dítěte